医学科普
乳腺癌骨转移的骨科治疗取舍
乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤,《2015中国肿瘤登记年报》指出,登记地域中国女性乳腺癌发病率37.86/100,000,全国标化发病率21.6/100,000,死亡率5.7/100,000。Hey等随访淋巴结阴性患者10年其他器官转移率骨骼33%、肺23%、肝脏7%、皮肤5%、淋巴结3.5%、颅内3%;4期乳腺癌中位生存时间2年。依荷芭丽.迟等报道国内骨转移不伴其他脏器转移的中位生存时间44个月,同时伴肺转移的中位生存时间35个月,同时伴肝转移的中位生存时间16个月,同时伴多发脏器转移的中位生存时间为17个月。2015年上海地区的乳腺癌术后5年生存率85-90%。乳腺癌骨转移最常见的并发症就是骨相关事件(SREs),其定义为骨痛加剧或者出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状、高钙血症。乳腺癌骨转移的特点在于SREs往往严重影响患者的自主活动和生活质量,但骨转移本身一般不直接威胁患者生命,有效治疗手段多,不伴内脏转移的患者生存期相对较长。乳腺癌骨转移的治疗目标是:①预防和治疗SREs;②缓解疼痛;③恢复功能,改善生活质量;④控制肿瘤进展,延长生存期。2015年初《中华医学杂志》发表了《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识2014版》,由孙燕院士牵头,肿瘤内科的江泽飞教授、放疗科的陈佳艺教授、骨科的牛晓辉教授共同执笔,遵循MDT原则,全面、权威地诠释了乳腺癌骨转移的诊治原则及相关问题。上图为《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015版》中乳腺癌综合治疗的流程图乳腺癌骨转移,已经被作为一个全身疾病来看待,因此需要根据患者的具体病情,制定个体化综合治疗方案。可以选择的治疗手段有:①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等,用于转移性乳腺癌的基本原发肿瘤治疗;②骨改良药物治疗(双膦酸盐、地诺单抗),主要用于预防和治疗SREs;③手术治疗,用于单发或有限的骨转移病灶的积极治疗;④放射治疗,用于局部治疗,为首选;⑤镇痛及其它支持治疗。其中,对于骨科来说,手术治疗和骨改良药物治疗是较多使用的选择。骨科手术技术的进步可以最大限度地解决骨强度的下降、病理骨折、肿瘤神经压迫,减轻患者疼痛、恢复肢体功能、改善生活质量。 诊疗过程中是否选择手术治疗、选择何种手术治疗方法是临床医生经常面对的问题。最重要的是,早期发现骨转移、评估长骨和脊柱潜在病理骨折的风险。乳腺癌骨转移的手术指征:预期生存期大于4周、病理骨折或者脊髓受压、骨病灶直径大于2.5cm、骨皮质破坏大于50%。骨科手术方式有单纯内固定手术、病灶清除+内固定手术、病灶清除+人工关节置换、脊髓减压+脊柱稳定性重建。如果患者已经因外伤或者放疗后发生病理骨折,选择单纯内固定手术,可以加做有限的病灶清除手术;如果患者未发生病理骨折或准备局部放疗,可以考虑做预防性的病灶清除+内固定术;如果病灶为孤立性的,其他部位未见明显的转移病变,可以按照骨原发肿瘤原则,行瘤段切除+假体置换术;脊柱病变如无神经压迫,可以考虑选择椎体成形术或后凸成形术;脊柱病变出现脊髓或神经根压迫,则需要选择脊髓或神经根减压+脊柱重建术。对于骨科手术治疗方案的选择受以下因素影响:放化疗和激素治疗敏感程度预测;病理骨折风险和脊髓受压风险;脊柱不稳定和顽固性疼痛;预计生存3月以上;全身情况是否适合手术及麻醉;局部手术条件良好与否;孤立性骨转移灶/有无内脏转移;转移灶及出现时间;术前良好的生活质量。骨改良药物的出现,为治疗乳腺癌骨转移和SREs提供了有效的非手术治疗手段。且有学者提出其潜在的预防骨转移的效果,目前仍在临床观察验证中,尚未获得各国药监部门的批准。双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物,可以一直破骨细胞成熟,抑制成熟破骨细胞的功能,抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集,抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。目前常用唑来膦酸盐 4mg /q3-4W静脉注射,或者伊班膦酸盐 6mg /q3-4W静脉注射。地诺单抗是第一个特异性靶向RANKL的全人源单克隆抗体,能高亲和力地和RANKL特异结合,阻断配体与受体的相互作用,抑制破骨细胞的形成、功能和存活,降低溶骨,增加骨密度和强度。Stopeck等报道,地诺单抗较唑来磷酸盐更好地降低SREs的发生,且不良反应更低。地诺单抗 120mg /q4W皮下注射。总之,乳腺癌骨转移虽然发生率很高,但因为有效治疗手段较多,因此生存期较长,生存率较高。这样就要求骨科医生更加积极地去治疗病人,改善功能,提高生存质量。治疗中,必须始终注重于原发肿瘤的治疗,充分评估转移病情,选择最佳的外科治疗方式,并结合骨改良药物,共同提高疗效。我们也期待预防骨转移的治疗的出现,从而减少乳腺癌骨转移的发生率,进一步提高乳腺癌的生存率。